糖尿病(DM)是心力衰竭(HF)的独立危险因素。DM患者HF发生率比非DM男性高4倍,女性高8倍。DM可进一步恶化HF的预后,显著增加HF患者的住院率及死亡率。二者并存,预后极差。
黄振文 郑州大学第一附属医院
糖尿病(DM)是心力衰竭(HF)的独立危险因素。DM患者HF发生率比非DM男性高4倍,女性高8倍。DM可进一步恶化HF的预后,显著增加HF患者的住院率及死亡率。二者并存,预后极差。
1. 糖尿病心功能不全发病机理
DM并发HF,除冠心病心肌缺血与高血压左心室劳损使之恶化外,主要与糖尿病性心脏损害有关。包括:糖尿病性心肌病变(DCM)、糖尿病性心肌微血管病变和糖尿病性心脏自主神经病变。
DCM是一种特殊的心肌疾病进程,与高血压、心肌缺血无关, 不同于扩张型心肌病。其发病机理是葡萄糖无法利用,产生过量糖基化终产物(AGE)和超氧化物(ROS),氧化应激导致NO失活,心肌胶原沉积和纤维化。脂肪酸氧化减弱,大量游离脂肪酸、甘油三酯细胞内堆积,产生脂毒性导致细胞坏死、凋亡。RAS活性增高,导致心肌细胞肥大、凋亡;醛固酮致心肌间质纤维增生、微血管周围胶原积聚。糖不能代谢,醛糖还原酶(AR)活性增强,多元醇通路激活,细胞内葡萄糖转变为山梨醇。大量山梨醇蓄积,细胞内高渗,细胞渗透性水肿/破裂、细胞膜损害及功能障碍。糖尿病心脏自主神经病变,使患者存活率下降44%~85%。早期心脏迷走神经末梢受损害,心率常常偏快;晚期迷走和交感神经末梢均受损害,心率不快且心率变异性减低,这是DM患者猝死的重要原因。
2. 糖尿病心功能不全临床特点
患者年龄大、病程长、血糖控制不佳、合并高血压及DM并发症多者,DCM和HF发生率高。微量白蛋白尿是DM合并HF的危险因素。舒张功能障碍严重程度和HbA1c水平相关,ECG左室肥大是预后不良的指标。早期呈无症状性舒张功能障碍,一旦出现心衰,常以急性左心衰竭(舒张性心衰)为主;晚期心室腔扩张,出现慢性充血性心力衰竭,顽固心力衰竭和(或)猝死更为常见。
3 DM患者中HF的预防及治疗
首先,应对多种危险因素进行综合控制:包括血糖、血压、血脂均应达标。对于亚临床DCM的防治,需纠正代谢紊乱、抗纤维化治疗、防治血管内皮功能紊乱。AR抑制剂、AGE抑制剂、己糖胺途径(HBP)抑制剂、转化生长因子β(TGFβ)抑制剂及PKC抑制剂均正在研究中。
4 心力衰竭治疗
病情严重的患者须住院,静脉给予强心剂、利尿剂及血管扩张剂。病情稳定患者应长期口服以下药物:ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
5 降糖药物对糖尿病合并心衰患者的影响
5.1 口服胰岛素促分泌剂 磺脲类促分泌剂:格列苯脲、格列齐特、格列美脲。格列苯脲存在磺酰尿和苯甲酰氨结合位点,能同时与胰腺β细胞和心肌细胞相互作用,应用后使LVEF明显减低,HF恶化,AMI死亡率增高。而格列齐特、格列美脲仅有苯甲酰氨结合位点,只结合胰腺β细胞。治疗DM患者,其AMI死亡率与非DM患者相似。非磺脲类促泌剂:如瑞格列奈和那格列奈的心血管影响报道尚少。
5.2 口服胰岛素增敏剂 二甲双胍是惟一一种对DM合并HF患者无不利影响的药物,特别是与任何原因的HF住院增加无关。但二甲双胍可致乳酸酸中毒,严重HF是相对禁忌。噻唑烷二酮(TZD)类如匹格列酮、罗格列酮,为PPAR-g激动剂。PROactive研究显示匹格列酮治疗降低2型DM死亡率,减少非致死性心肌梗死和卒中发生率。最近Nissen荟萃24项研究指出:罗格列酮使心脏事件增加43%,心脏病死亡增加64%,引起学术界争议。始于2001年的RECORD研究预计于2008年完成,中期分析显示罗格列酮并未增加心血管事件,但尚不能作最终定论。目前FDA已将罗格列酮说明书心肌缺血事件列入安全警告部分。此外,该类药引起体液潴留,可能恶化心功能,在NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者为相对禁忌。
5.3 胰岛素治疗 在缺血应激期使用胰岛素控制血糖,可提高心肌灌注和改善舒张功能。DIGAMI研究表明,心肌梗死后立即强化胰岛素治疗,可减少DM患者的死亡率。
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