引言：目前来看，新冠疫情防控已由狙击战演变为持久战。既然如此，保存自身实力就显得尤为重要，可别还没等到新冠疫苗，就先被基础疾病如心血管病（CVD）搞垮了。所以，CVD该咋治还得咋治。
临床上，合并肺部疾病或糖尿病的CVD患者管理通常会面临更大挑战，想了解应对良策？这个直播的瓜又大又甜，值得一吃。4月22日，金玮教授、周京敏教授、杨艳敏教授和李勇教授分别提出了助力疫情后CVD患者管理的诸多建议。错过了直播也没关系，本文将带您快速回顾要点。
一、关于β受体阻滞剂（BB）的应用
Q：如何看待肺功能与临床使用BB的关系？
周京敏教授：BB是指南推荐的CVD一线用药，然而现实中其使用远远不足，对肺功能影响的担忧是主要原因之一。临床使用BB时需高度重视患者肺功能，一方面是由于CVD与肺部疾病在病理机制上紧密相连，两者交互影响、相互恶化；另一方面，使用BB药物治疗时若阻滞了支气管、肺泡中的β2受体，则可能影响肺功能。因此，国内外权威指南一致推荐，对于合并肺部疾病的CVD患者应优先使用高选择性β1受体阻滞剂。比索洛尔是目前β1选择性最高的BB，临床剂量下（<20 mg/d）不影响肺功能（表1）。
表1. 比索洛尔不影响COPD患者的肺部功能
多项研究证实，比索洛尔较其他BB对肺功能更安全，包括不影响气道阻力，对肺泡液体清除干扰更小等。而且，比索洛尔优越的安全性和依从性可为患者带来更多心血管获益，降低死亡风险。大型长期观察性研究显示，对心衰伴COPD患者，比索洛尔可带来呈剂量反应性的更好的生存获益（图1）。
图1. 比索洛尔为心衰合并COPD患者带来更佳生存获益
Q：如何看待原研药和仿制药品在临床安全性和有效性方面的差别？
杨艳敏教授：临床上，对原研药和仿制药的选择困惑很常见。客观来说，仿制药经济实惠，有助于推动临床治疗指南的广泛应用。但原研药与仿制药之间的差距，远不止价格这么简单，更应关注临床等效性问题。由于受试人群差异、制药原料和工艺差异等客观因素，生物等效性不能替代临床等效性。因此，原研药治疗依旧有着不可替代的临床价值。
对一些特定/危重症如心衰患者，原研药可能更具优势。BB是心衰治疗的基石药物之一，原研比索洛尔（康忻?）较仿制药拥有更优秀的血压和心率控制，回顾性队列研究显示，心衰患者使用原研比索洛尔相比仿制药能更好控制心率（P=0.001，图2）。这提示，原研药更能确保危重症患者治疗的有效性和安全性，不应轻易换用为仿制药。
图2. 心衰患者使用原研比索洛尔相比仿制药更好控制心率
二、 SGLT2抑制剂卡格列净在心内科的应用
Q：卡格列净作为新型降糖药，在降糖同时兼具减重、降压、心肾保护等作用，如何看待卡格列净在心内科的临床价值和应用？
李勇教授：CVD患者常合并2型糖尿病（T2DM），SGLT2抑制剂是最新指南明确推荐可带来心血管获益的优选降糖药。其中，卡格列净是目前同时具有心血管硬终点及肾脏硬终点获益的降糖药。CANVAS研究证实其主要心血管不良事件（MACE）和心衰全面获益，并可使一级和二级预防人群广泛获益（图3）。CREDENCE研究不仅证实卡格列净肾脏获益，且再次证实其心血管获益。
图3. 卡格列净心血管获益全面，人群广泛
临床上，对于合并ASCVD或高危风险、心衰、慢性肾脏病（CKD）或超重/肥胖的T2DM患者，可在二甲双胍基础上优先联合卡格列净等SGLT2抑制剂。卡格列净每天仅需1片（100 mg）早餐前口服，使用简便，依从性佳。
目前，怡可安（卡格列净）作为全球首个心、肾硬终点获益的降糖药，已经正式列入国家医保目录（图4）。
图4. 怡可安?-全球首个心、肾硬终点获益的降糖药，正式列入国家医保目录
三、关于二甲双胍对心血管疾病的一级和二级预防作用
Q：经典研究UKPDS证实了二甲双胍对新诊断T2DM患者有心血管一级预防作用，2019 ACC/AHA指南也明确推荐二甲双胍作为糖尿病患者的冠心病一级预防的一线治疗药物。那么，对于已经合并ASCVD的糖尿病患者来说，二甲双胍有没有二级预防的证据呢？
李勇教授：针对CVD合并T2DM患者的二级预防，二甲双胍有非常多的证据，包括REACH研究、中国的SPREAD研究等众多RCT以及meta分析、回顾性研究。一项纳入40项研究、100余万例冠状动脉疾病（CAD）合并T2DM患者的荟萃分析证实，二甲双胍治疗显著降低CV死亡率、全因死亡率以及心血管事件发生率（图5）。
图5. 二甲双胍显著降低CAD合并T2DM患者的心血管事件发生风险
因二甲双胍对CVD一级和二级预防证据充分，几乎所有临床主要指南，包括最近发布的ADA/EASD和ACC/AHA指南，仍一致推荐二甲双胍为一线药物，无论T2DM患者是否合并CVD。
Q：请分享一下二甲双胍对于心血管保护作用的机制？
李勇教授：二甲双胍对心血管结局的改善涉及多重作用机制，包括降糖、减重、调脂等危险因素干预以及直接抗动脉粥样硬化、减少炎症/氧化应激、改善凝血功能、直接心脏保护等。
总结
关于这次助力疫情后CVD管理的直播，最后可总结为3个实用“大瓜”：
关于BB应用：临床使用BB时需高度重视患者肺功能，优先使用高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔；原研比索洛尔对心衰等危急重症CVD患者的价值凸显；
关于SGLT2抑制剂：卡格列净兼具心血管和肾脏硬终点获益，在心内科具有广泛应用价值；
关于二甲双胍对心血管疾病的一级和二级预防：其心血管保护证据明确，无论是否合并CVD，二甲双胍均是T2DM患者的一线治疗药物。
无论抗疫还是CVD治疗，均需面对漫漫长路，希望以上专家建议能帮助临床医师做好更好决策。
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