编者按：有效的医学研究必须进行人体试验，开展人体试验时我们需遵循哪些基本的伦理原则？临床研究中，研究者常面临哪些现实伦理问题？2019年6月6日，在2019CTSC国际心血管疾病药物治疗高峰论坛的药物临床试验论坛上，来自北京医院的王欣教授就临床研究时知情同意、受试者招募及弱势群体对待过程中的常见伦理问题进行了全面解析。

 

北京医院 王欣教授

 

 

　　回顾世界医学研究伦理审查的发展，最早可追溯至制定于二战之后的《纽伦堡法典》，是首个指导涉及人类受试者研究的国际标准；随后1964年世界医学协会发表了《赫尔辛基宣言》；1979年美国国家保护生物医学和行为研究人类受试者委员会发布了《贝尔蒙报告》；1993年国际医学科学组织理事会制定了更具体、更可操作的国际伦理准则即《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》。

 

　　与之相比，中国医学伦理审查的发展起步较晚。1999年9月1日，我国在《赫尔辛基宣传》基本原则的指导下颁布《药品临床试验管理规范》（GCP）；2003年8月6日，上述规范修订为《药物临床试验质量管理规范》。2010年11月2日，国家药监局颁布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》；2016年10月12日，国家卫生健康委员会正式颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》。

 

 

医学研究的三个基本伦理原则

 

　　医学研究的三个基本伦理原则是尊重原则、有利原则和公正原则。尊重原则需做到尊重个人的自主性、自我决定权，保护丧失自治力的人。有利原则要求研究者必须认真权衡利弊，进行风险/受益评估，在保护受试者的权利和福利的同时保护他们免受可避免的伤害。公正原则即公平对待受试者，做到分配公正、回报公正和程序公正。

 

 

　　知情同意

 

　　知情同意是指向受试者告知一项试验的各方面情况后，受试者自愿确认其同意参加该临床试验的过程，须以签名并注明日期的知情同意书作为文件证明。知情同意的重要原则是充分告知、保护隐私、完全理解和自愿参加。知情同意时应告知受试者研究的详细情况、告知研究可能给受试者带来的损伤、告知研究可能的获益、告知参与研究是否有额外的花费及是否有补偿、告知除研究以外其他可选择的治疗方式、告知参加试验以自愿原则为前提、告知个人资料均属保密、告知试验期间与自身相关资料的知情权、告知研究的联系人及联系方式，还需要告知发生与试验相关的损害时，受试者可获得治疗和相应的补偿。

 

　　受试者做知情同意声明时需声明已阅读了有关研究资料，所有疑问均得到了满意答复，完全理解有关医学研究的资料以及该研究可能产生的风险和受益；需确认已有充足的时间进行考虑，知晓参加研究是自愿的，有权在任何时间退出而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响；需同意药品监督管理部门、理论委员会或申办者查阅研究资料，并表示自愿参加研究。

 

　　知情同意的过程由临床医生进行，受试者签署知情同意书。若受试者（如危重昏迷、幼儿等）无力表达知情同意，，可由其法定代理人代表签署知情同意书。若受试者不识字，应向受试者及其法定代理人介绍试验的情况，经受试者在充分了解后，由法定代理人代表签署知情同意书，并注明与受试者的关系及代签原因；若受试者及其法定代理人均无阅读能力时，可由与试验无关的人员作为公正的见证人见证知情同意过程。如果是见证人签署，需在空白处注明见证知情同意的过程，证明受试者或其法定代理人获得了充分知情告知。对于儿童，若其年龄已8周岁，具有一定理解能力，应当由儿童及其法定代理人进行双签。此外，需注意的是，儿童临床试验知情同意书有多个版本，分别针对参加试验的儿童和其法定监护人。此外，需要强调，签署知情同意书前，受试者应该有充足的时间阅读和考虑，若当时不能决定，可将知情同意书带回家阅读，与家人商量后决定是否参与试验。但是，知情同意书的签署应在研究机构，研究者和受试者当面签名、签日期，并确保是受试者本人签署。

 

　　当然，在某些情况下医学研究时可免除知情同意或是在未获得知情同意的情况下先让患者参与研究，但这些都必须得到伦理委员会的批准。

 

 

　　受试者招募

 

　　受试者招募需坚持公平性原则和代表性原则。前者需确保受益分配的公平性，任何群体或阶层均不应被剥夺公平参加临床研究的权利；做到风险承担的公平性，对那些已处于弱势或边缘化的个体，应予以特别关照、避免过度纳入。后者指的是研究需纳入多样化的具有代表性的人群。

 

　　发布招募广告时，不同的广告媒介及材料需递交IRB，发布招募广告时应避免胁迫性措辞、误导受试者的描述、诱惑性描述及夸大疗效的描述。需注意的是，若研究者从临床诊疗中进行招募，需关注强制和不正当影响等问题；若从患者数据库招募，应在授权范围内进行数据库的查询，不可记录或带出医院。总之，就是要切实保护受试者的隐私，并如实将个人信息的储存、使用及保密情况告知受试者，未经授权不向第三方透露。

 

　　此外，招募时的激励补偿应合理。补偿的多少不应与受试者参与临床试验的风险水平相关联。另外，还应关注无民事行为能力受试者的补偿的合理性和提供补偿的方式，要将补偿提供给受试者本人。

 

 

　　弱势个体是指受到不正当的影响而参与临床研究的人，或由于期望得到参加试验而伴随的利益或解决参加会受到等级中资深成员的报复。其在拒绝同意参加研究的能力上存在不足，往往更容易受到不公正的待遇或遭受额外伤害。鉴于参加研究是一个过程，故弱势既可以体现在参加研究的最初，也可以体现在持续参加研究的过程中。

 

　　临床研究中常见的弱势群体包括老年人、孕产妇、儿童和青少年、失去自由的人、缺乏自理能力的个体以及等级关系中的个体等。对于弱势群体参加研究，《赫尔辛基宣言》中强调，所有弱势群体和个人都需要特别的保护，仅当研究是处于弱势人群的健康需求或优先权益同时又无法在非弱势群体中开展时，涉及相关弱势群体的医学研究才是正当的。当然，弱势群体应当切实受益于研究获得的知识、实践或干预措施。

 

　　开展临床研究时，研究者应减轻弱势的努力，尽可能采取措施减轻弱势因素，降低研究风险，予以受试者特殊保护。

　　结语：有效的医学研究必须进行人体试验而人体试验必须保护受试者的利益和健康。这是人体试验中的两大基本伦理价值。当然，有时这两个价值之间会发生冲突。但是，我们应始终以受试者的利益为先，以科学的利益为后。