中国心肌梗死治疗中存在的不足

　　我们对2001~2011年中国不同级别医院（三级和二级医院）调查研究显示，尽管AMI特别是ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者住院率显著增加，但住院后患者整体结局（如死亡、放弃治疗及严重并发症等）并未下降。这种结果值得我们反思。我国过去10年在医改方面投入很大，医院收治AMI患者能力显著增加，但住院后患者整体结局未能得到显著改善。AMI救治方面取得的重大进步不可否认，改善住院心肌梗死患者结局的重要药物如氯吡格雷、他汀等使用比例均显著增高，心肌酶检测应用率也有所增加。

　　我个人认为，出现以上情况的原因主要有以下几方面。首先，挽救AMI患者生命最为关键的再灌注治疗在过去10年并未得到显著改善。其次，对患者预后有重要影响的其他药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，在除外禁忌证的所有应该使用患者中，仍有近一半未使用。急诊PCI治疗与静脉溶栓治疗是再灌注治疗的两个重要手段。尽管过去10年大医院急诊PCI使用比例显著增加，但整体溶栓率却显著下降，从而导致再灌注总体治疗率并无显著变化。

　　改善中国心肌梗死治疗现状的措施

　　若要扭转目前的心肌梗死治疗整体情况，应从3个层面齐头并进。

　　第一，政府层面，政府应在增加医疗投入的同时进一步完善现有医疗质量评价及考核体系，同时还需对一些疾病救治最关键的药物投入更多经费支持，组织实施我国自己的大规模多中心随机对照临床试验（RCT）。例如，目前我国溶栓治疗使用率最高的药物尿激酶就缺乏在中国人群中开展的大规模RCT证据。

　　第二，医生层面，医生不仅要高度关注新近技术手段的使用和学习，同时要关注日常诊疗实践的规范性，切实把疗效确切、价格合理的方法用到适宜患者中。

　　第三，患者层面，要强调以下4方面。①提高对疾病本身的认识，显著缩短发病至医院就医时间。我们研究显示，既往10年中国有一半AMI患者由于到达医院时间过晚而导致对救治最关键的再灌注治疗无法实施，从而对其预后及未来生活质量产生重大不良影响。因此，公众应当提高对疾病的认识，患者出现胸闷、憋气、出汗等情况时，要迅速想到可能发生心肌梗死，迅速联系医疗机构，或就近到有一定条件的医院就医。②对患者生活方式要进行较好管理。我们的研究显示，既往10年与冠心病发病直接相关的主要危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等并未下降反而增加，若不能得到较好管理，心肌梗死发病风险无疑会显著增加。③在医生处方合理有效治疗药物后，除非出现禁忌证，应坚持终身治疗。简单来说，可改善预后的4种重要药物阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂、ACEI，患者在出院后应坚持长期服用，不能擅自调药或停药。此外，对应用证据尚不充分的药物，建议患者尽量少用或不用，将有限的钱花在刀刃上。④患者在诊疗过程中出现疑问时，一定要及时与医生充分沟通，要理解医生不是万能的。AMI治疗时机及适宜治疗手段非常重要，无论溶栓还是急诊PCI都可能面临不良反应，但总体来说治疗获益远大于风险；若不接受治疗则可能丧失救命的时间和机会。因此，值得冒一定小风险追求更大获益，即使出现一些不良反应，如能得到及时救治，预后不会有太大问题。不能因担心出现小的不良反应而放弃治疗。