话题一：老年高血压的治疗
    老年高血压患者往往有两大特征：①收缩压高、舒张压低，脉压大，表现为单纯收缩期高血压。其主要原因是老年人大动脉弹性降低，血管僵硬度增加，远端波反射落到了收缩期而不是舒张期，还有因主动脉僵硬，失去了缓冲能力，舒张期血压缺少主动脉弹性回缩力维持，这两大因素导致收缩压升高和舒张压降低。从治疗的角度，我们希望这样的老年人收缩压降低而舒张压升高。目前没有只降低收缩压而不降低舒张压的治疗药物，但是有相对有利于老年人的降压药物。首先是硝酸酯类药物，硝酸酯类药物能使肌性动脉扩张，波反射延缓，部分反射回来的压力波落到舒张期，有助舒张压上升，同时轻度降低收缩压。第二是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），它除了具有扩张血管作用，更重要的是长期应用阻止主动脉僵硬的发展，降低血管壁脉搏波传播速度，有助于反射的压力波落在舒张期。尽管这些药物可能有利于老年人的降压治疗，但是老年人脉压大的问题很难改变，因为这是血管本身衰老结构破坏所致。②血压波动大。老年高血压患者治疗中存在的另一个重要问题是血压波动大，因为老年患者无论心脏还是血管的压力调节能力明显减退，可能对于升压刺激和降压治疗的反应过度强烈，这种现象也称脆性血压，在老年患者中较为常见。过度的血压波动容易引发心脑血管事件如心肌梗死、TIA、卒中等发生。所以，对老年人的降压治疗，第一不能用药过“猛”，降压药物需逐渐加量，第二要选用长效降压药物，从而减少老年人的血压波动。
话题二：顽固性高血压的治疗
    尽管降压药物有很大的选择余地，目前大约有20%~30%的高血压患者即使服用3种药物也不能使血压达标，这就是所谓的顽固性高血压。关于顽固性高血压的原因，有几个要素需要考虑：第一是患者是否按指南要求服药，保证适当、足量、顺从性好；第二是否有诱发因素，如患者精神紧张、食盐摄入过多、身体肥胖、酗酒等引起血压升高的因素，如果这两大因素都不存在，第三需要考虑的是继发性高血压。继发性高血压在顽固性高血压中常见，至少占30%~40%。临床医生要仔细鉴别有无继发性高血压，如果存在，需要针对引起高血压的原因进行治疗。如果上述三大原因排除后还存在明显高血压，临床上这种顽固性高血压治疗非常困难，现在部分学者提出用射频消融去肾脏交感神经的方法进行治疗，据说能取得一定效果。总而言之，对于顽固性高血压，从临床诊断到治疗各个环节都要仔细考虑，才能有的放矢，达到降压目的。