颅外血管疾病与卒中
    颅外血管强调的是影响脑组织供血的血管网，主要包括颈动脉系统和椎-基底动脉系统。颅外血管疾病是导致缺血性脑卒中的主要原因，临床病理类型包括：动脉粥样硬化（AS）、肌纤维发育不良、动脉中层囊性坏死、动脉炎、动脉夹层等，其中AS是最主要的病理类型。众所周知，AS是全身性疾病，因此，颅外血管疾病患者同时也面临着发生其他血管事件的风险，如缺血性心脏病、外周血管疾病等。
    缺血性脑卒中是继心血管疾病（CVD）和癌症之后导致死亡的第3位主要疾病，也是致残的主要原因。流行病学分析，7%~20%的首次缺血性脑卒中是由颈动脉和椎-基底动脉狭窄＞60%所致。在老年人群中，这一比例可能更高。

颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术
    颈动脉内膜剥脱术（CEA）通过外科手段，将堵塞在颈动脉内的斑块取出，以解除颅外颈动脉狭窄，恢复通过颈动脉的血流，从而避免或减少卒中发作。以往，CEA是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。近年来，随着微创介入技术的进步，尤其是脑保护装置的临床应用，包括颈动脉在内的众多血管疾病的治疗逐步被血管内成形术和支架所蚕食。然而，对于颈动脉狭窄的治疗，选择颈动脉支架置入术（CAS）还是CEA一直存在争论和分歧，由此也引发了一系列的临床研究。较为著名的随机对照试验包括：SAPPHIRE、CAVATAS、SPACE、EVA-3S。
    SAPPHIRE入选有症状的颈动脉狭窄＞50%和无症状颈动脉狭窄＞80%的外科高危患者，试验提前终止，原因是患者的纳入过于缓慢，同时被认为行外科手术风险过高的大多数患者不能随机分组。对入组的334例患者进行分析，30天内和随访1年的结果显示，与CAS组相比，CEA组心肌梗死（MI）、脑梗死和死亡的发生率更高，但无显著差异。需要注意的是，在SAPPHIRE试验中，MI的检查是检测心肌酶，很多患者并无临床症状。2011年总结SAPPHIRE的成本-效益比显示CEA优于CAS。
    CAVATAS共纳入504例患者，30天和3年长期随访的结果显示，CEA组和CAS组脑卒中的发生率无差异。尽管CAS组血肿、颅神经损伤、MI和肺栓塞的发生率较少，但1年再狭窄率明显高于CEA组。两组30天卒中和死亡的发生率均为10%，这引起研究者的重视，对经后新的临床试验的设计和技术操作的熟练程度提出要求。
    SPACE原计划纳入1900例患者，但最终仅入选1200例颈动脉狭窄＞50%的有症状患者。结果显示，30天内CEA组和CAS组在卒中和死亡的发生率（6%）上无显著差别。本试验虽然规定年CEA例数和介入操作例数达到一定标准的医师才有资格参与试验研究，但实际上实施CEA的医师的经验并不一致，在CAS中脑保护装置的应用也未统一。
    EVA-3S纳入颈动脉狭窄＞60%的症状性患者。该试验规定研究者必须有12例CAS或35例支架置入的操作经验以及25例CEA操作经验，对手术风险并无特殊的排除标准。值得重视的是，该试验在纳入520例患者后因30天内CAS组脑梗死发生率过高而被终止（9.2% vs. 3.5%）。分析原因为CAS组脑保护装置的应用有限，而纳入的患者中对侧颈动脉闭塞的患者较多（5% vs. 1.2%）。据此提示，应用脑保护装置的重要性以及重视高危解剖因素的必要性。
    近期公布的CREST是最大的一项多中心随机对照试验，共纳入2502例中度以上颈动脉狭窄的有症状的或无症状患者。其结果评估采用盲法由神经内科医师完成，最大限度地避免了试验的误差。结果显示，CAS组30天和１年的事件发生率与CEA组相似（7.2% vs. 6.8%），围手术期CAS组卒中的发生率高于CEA组（4.1% vs. 2.3%，P=0.01），而CEA后MI的发生率高于CAS（2.3% vs. 1.1%，P=0.03）。但考虑到卒中对于生活质量的影响更明显，研究者最终宣布：CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性相似，均可应用于临床。CREST除是最大规模的随机临床对照试验外，其研究者均是可以熟练进行CEA或CAS的专家，而且在CAS中强制应用脑保护装置。
    在国内，相应的临床对照试验较少，凌锋教授和她领导的“国家十五医学攻关脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究课题组”就我国颈动脉狭窄患者的CAS和CEA治疗进行多中心随机对照临床对比研究，其结果与荟萃分析的结论一致：对于中国患者，CAS和CEA具有相同的安全性和有效性。
    综合分析颈动脉狭窄的支架和手术治疗历程，我们可以看出，在早期CEA明显优于CAS。随着时间的推移，近十年，众多的随机对照研究和荟萃分析显示，两者的结果和预后趋于一致。这无疑与介入器械的进步（支架、脑保护装置）和操作技术的完善密切相关。然而，目前在围手术期CAS仍存在相对较高的卒中发生率，使得CAS在指南中仍为CEA的有效备选治疗策略，尤其是对高危手术患者。

颈动脉血运重建指南
    ⑴ 对于有症状的颈动脉狭窄患者，无创影像学检查提示狭窄＞70%（Ⅰ/A）或血管造影提示狭窄＞50%（Ⅰ/B）且估计围手术期卒中或死亡的发生率＜6%时，推荐行CEA；
    ⑵ 推荐CAS作为CEA的候选治疗措施（Ⅰ/B）；
    ⑶ 对于颈动脉狭窄＞70%的无症状患者，若围手术期卒中和死亡的发生率较低，建议行CEA（Ⅱa/A）；
    ⑷ 对于老年患者，尤其是血管条件不适合介入治疗的患者，建议首选CEA（Ⅱa/B）；
    ⑸ 对于颈部条件不适合手术的患者，建议首选CAS（Ⅱa/B）；
    ⑹ 对于血管造影提示颈动脉狭窄≥60%、多普勒超声提示≥70%的无症状患者，可考虑行预防性CAS（Ⅱb/B）；
    ⑺ 2周之内的TIA或卒中，在无禁忌证的情况下，建议早期血运重建（Ⅱa/B）；
    ⑻ 对于颈动脉狭窄＜50%的患者，不推荐行血运重建术（Ⅲ/A）；
    ⑼ 对于慢性完全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变的血运重建术（Ⅲ/C）；
    ⑽ 对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行血运重建术（Ⅲ/C）。