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继往开来,共筑心血管疾病全面防治的万里长城

ACE常青藤论坛会议纪要

作者:国际循环网   日期:2008/10/16 11:25:00

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即将启动的ACE研究标准标志着中国对血糖管理与心血管疾病(CVD)风险关系的探索已经走在了世界前沿。作为中国的高端医学联盟,“ACE长青藤联盟”为关注血糖管理策略的心血管专家提供了一个交流平台。首届北方论坛由霍勇教授担任主席,与会者共同探讨了强化降糖治疗与心血管受益之间的关系。

将血糖管理深入人“心”

——霍勇教授访谈

   《国际循环》:您在开幕词中说,这次会议在内容上、形式上都与众不同,请问作为本次会议的主席,您认为本次会议的意义何在?

    霍勇教授:大量循证依据证实,高血糖是动脉粥样硬化形成的重要的危险因素之一,这是多因素干预CVD的靶点之一。但是,对于哪些患者应该接受降糖治疗、降糖治疗的时机应如何把握、如何评估降糖治疗的风险及效益等问题,我们还需要进一步明确。今天的会议使我们更加认识到,心血管科医生应当重视对血糖的管理,而且要更细致、更科学、更全面地关注血糖管理的细节。

  《国际循环》:心血管科医生在血糖管理中担当什么角色?

    霍勇教授:对糖代谢异常的管理,心血管科医生责无旁贷。心血管科医生在重视降压、调脂治疗的同时,还要重视CVD患者的血糖管理问题。因此,我呼吁心血管科医生重视综合干预中血糖管理这一理念。

强化降糖治疗与心血管受益之追本溯源—UKPDS/DCCT之遗憾

吴永健   中国协和医科大学阜外医院

    UKPDS研究历时11年,结果显示强化降糖治疗使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.9%,微血管病变发生风险下降25%(P=0.0099),然而,令人遗憾的是,强化治疗使心肌梗死、卒中等大血管事件有减少的趋势,但无统计学意义。UKPDS另一个重要的发现是:无论是大血管病变,还是微血管病变,其发生危险均与HbA1c水平呈连续性关系,提示强化降糖并不存在阈值,在患者能耐受的前提下,HbA1c水平低一些更好。

    DCCT研究为期10年,在1型糖尿病患者(n=1441)中探讨强化降糖治疗的效应。与UKPDS结果一致,DCCT也发现HbA1c与糖尿病微血管并发症呈线性相关。与常规组相比,强化治疗使HbA1c下降1.8%,微血管病变减少39%~76%。然而,由于随访时间较短,DCCT亦未显示血糖控制与心血管事件风险之间存在明确的因果关系。

    作为糖尿病治疗的里程碑式研究,UKPDS与DCCT研究开拓了糖尿病与CVD关系的循证之路。这两项重要的研究得出一个明确的结论:严格控制血糖能改善患者的预后。那么,将HbA1c降至正常水平是否一定会使心血管获益更多呢?为此,糖尿病学界开始了进一步的探索。

强化降糖vs.心血管受益的利弊之争:需进一步探索

潘长玉   解放军总医院

    大量流行病学证据提示,高血糖与心血管疾病独立相关。然而,控制血糖能否必然带来心血管获益,即二者之间是否存在因果关系,目前尚无来自临床干预研究的强有力的结果,还需要进一步探索。但是,我们不应放弃流行病学研究带来的启示。今年ADA年会上提出了一个重要的公式,即血糖异常+时间=并发症(dysglycemia plus time equal to complications)。我们应该把临床干预试验和流行病学观察试验结合起来,从中汲取启示——早诊断、早干预、持续干预、做好监测,这样就可能得到一个更好的结果。

强化降糖与心血管受益之世纪之争——ACCORD/ADVANCE之困惑

陈韵岱  解放军总医院

    ACCORD研究的降糖支旨在了解将2型糖尿病患者的血糖降至与非糖尿病患者同样的水平(HbA1c目标值为6.0%)后,是否可以有效减少其CVD风险。然而,就在人们对ACCORD研究充满期待时,令人意外的研究结果轰动了糖尿病学界:严格的血糖控制并未使心血管系统额外获益,两组在主要终点(CVD死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)方面无显著差异,而且,强化组的全因死亡率高于常规治疗组,强化降糖治疗由此被提前终止。分析显示,ACCORD研究的受试者病程较长(10年)、年龄较大(62岁)、基线HbA1c较高(8.3%),为CVD高危人群。另外,强化组各种药物(包括胰岛素)的使用率远高于常规组,严重低血糖发生率和体重增加情况也更显著。

    在ADVANCE研究中,强化组和常规组的HbA1c分别降至6.5%和7.3%(P<0.001),在此基础上,与常规组相比,复合终点发生风险下降10%(P=0.013)。然而,与ACCORD研究结果相似,强化降糖治疗对大血管事件的减少亦未显示统计学意义,而且在将血糖降至更低的同时,低血糖发生隐患亦有所增加。

    关于血糖控制与心血管受益之间的确切关系,期待更多的临床研究为我们提供相关证据。

    会议期间,焦点辩论“强化降糖vs.心血管受益——利大于弊?”由霍勇教授和潘长玉教授担任评委,孙宁玲教授和严晓伟教授的精彩发言将现场氛围推向高潮。

反方:弊大于利

严晓伟  北京协和医院

关于强化血糖控制与心血管受益之间的关系尚不明确

   
从UKPDS到DCCT研究,从ACCORD研究、ADVANCE研究到VADT研究,结果均一致地显示——与常规治疗相比,强化降糖治疗虽然使CVD有一定程度的减少,但均无统计学意义。因此,目前尚无确切证据证实,强化降糖治疗可以改善糖尿病患者的心血管预后。

血糖控制对心血管的有益作用不及血压控制

   
UKPDS显示,对于糖尿病患者,与强化降糖治疗相比,强化降压治疗对糖尿病相关终点、微血管事件、大血管事件的减少程度更为显著(表1)。ADVANCE研究也发现,与常规治疗相比,强化降糖组的冠状血管事件仅有下降趋势,并无统计学差异,而强化降压治疗的作用更加显著(组间P=0.02)。由此可见,对于糖尿病患者,与降糖治疗相比,积极控制血压显得更为重要。

强化降糖可能增加死亡风险

    在VADT研究中,低血糖是心血管事件及其死亡的重要预测因子。以色列一项8年死亡率随访研究也表明,低血糖使冠心病患者的死亡率显著增加(P<0.0001)。然而,UKPDS、DCCT研究显示,对于1型或2型糖尿病患者,强化降糖必然伴随低血糖发生率的增加。ACCORD和ADVANCE研究也观察到了这一现象。因此,对CVD患者不建议进行过度强化的血糖控制(HbA1c<6.0%)。

正方:利大于弊

孙宁玲  北京大学人民医院

已有临床研究得出心血管收益的重要启示

    UKPDS研究显示,强化组使HbA1c进一步降低1%,心肌梗死和卒中的发生风险分别下降14%和12%。STOP-NIDDM研究发现,与安慰剂组相比,阿卡波糖降低餐后血糖使症状性心肌梗死发生风险下降91%(P=0.0226),使任何心血管事件发生风险下降49%(P=0.0326)。即便是在ACCORD研究中,强化组的非致死性心肌梗死发生风险亦明显低于常规组(P=0.004)。

流行病学证据显示:血糖是CVD的重要危险因素

    早在10年前,East-West研究就揭示出——糖尿病是冠心病的等危症。瑞典数据显示,1995~2002年由CCU出院的心脏病患者中,1年内的病死率呈逐年下降趋势,但糖尿病患者的死亡率远高于非糖尿病患者。

    CVD的发生是血糖升高、血压升高、血脂失调等多种危险因素共同作用的结果,因此对糖尿病患者应进行全面综合干预。其中,血糖是CVD的重要危险因素,应当有效干预。

循证依据带来的启示

   
1.低血糖是导致心血管事件最重要的原因,过快、过低地降低HbA1c将抵消降糖的获益。因此,心血管科医生应该重视血糖波动的监测。

    2.干预的时机很重要。研究证实,在糖尿病诊断之前,CVD风险就已经增加(图1)。因此,早期筛查并诊断糖尿病对于心血管预后十分关键。

    3.针对多重危险因素的全方

版面编辑:何迎


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