编者按：冠脉共病的处理、瓣膜移位等均是TAVR实施过程中可能面临的重要挑战。那么，临床实践中，对于主动脉瓣狭窄患者应如何做好冠脉风险评估及冠脉共病的处理？对于瓣膜移位，又应如何做好预判？在中国结构周2021暨第五届中国国际结构性心脏病会议期间，本刊记者现场特邀采访广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院心内科副主任罗建方教授，针对上述问题做了专题解析。
主动脉瓣狭窄合并冠心病TAVR——冠脉风险评估与注意事项
《国际循环》：临床实践中，主动脉狭窄合并冠心病非常常见。那么，对于这些患者而言，在实施TAVR时应如何做好冠脉风险的评估？有哪些注意事项？
罗建方教授：主动脉瓣狭窄的患者与冠心病存在很多共同的危险因素，如高龄、高血压、高血脂等。因此，在临床上应该关注主动脉瓣狭窄与冠心病的鉴别诊断。首先，遇到胸闷胸痛患者，要警惕冠心病合并结构性心脏病的存在，做好心脏杂音的听诊来进行初步筛查。这主要是因为主动脉瓣狭窄同样会引发类似冠脉缺血的症状。其次，遇到主动脉瓣疾病患者，也需要关注是否合并冠心病。因此，临床实践中对于TAVR患者我们有必要行冠脉风险评估，以确定是否存在共病的情况。
对于合并冠心病的主动脉瓣狭窄患者，我们首先要明确患者是否存在缺血。除了通过冠脉CT评估是否存在狭窄外，还要应该考虑功能学检测（CTFFR）评估冠脉功能。就干预而言，相关指南推荐瓣膜病合并冠心病或冠脉狭窄时，建议对≥70%的近端血管狭窄进行处理，远端血管需根据冠脉供血具体情况具体选择。若遇到多支血管病变，若SYNTAX评分>33分且患者可耐受，可行外科主动脉瓣置换术(SAVR)和同期搭桥手术(CABG)。
目前，结合中国实践（绝大多数中心PCI已相当成熟），若主动脉瓣狭窄患者合并需处理的冠脉病变， 可以首选考虑介入治疗。至于PCI与TAVR孰先孰后，鉴于目前我国所应用的瓣膜大多为自膨式，TAVR瓣架会覆盖冠脉开口，导致后续治疗难度增加，故一般推荐先行PCI后行TAVR。
此外，需要注意的是，随着患者的年轻化，术后急性冠脉综合征风险增加。因此，对于术后的急性冠脉综合征要及时进行处理，根据患者的解剖、TAVR瓣膜情况选择适宜的干预策略。例如，PCI指引导管的选择一般需更小一点，很多时候需要用到延长导管。使用球扩瓣TAVR，后期处理冠脉病变时会更容易。因此，对于相对年轻的患者，行TAVR时可适当考虑选择瓣架较短的产品。
TAVR瓣膜移位的解剖预测因素
《国际循环》：今年您团队发表于《Frontiers in Cardiovascular Medicine》的一篇研究分析了与瓣膜移位相关的解剖预测因素，引起国内外学者关注，能否请您简要介绍一下？
罗建方教授：相较SAVR，TAVR人工瓣膜是依靠径向支撑力锚定在主动脉瓣根部，存在较高的瓣膜移位风险。我国TAVR以自膨式瓣膜为主，因此对于TAVR患者瓣膜移位风险更加不容忽视，尤其是前跳问题。
我们团队在岭南瓣膜联盟中开展的多中心回顾性研究发现，主动脉瓣的瓣下、瓣中及瓣上结构（流出道、瓣环、窦管结合部（STJ）等）会影响瓣膜的移位。因此，临床实践中，我们除了要坚持标准操作方法进行瓣膜释放外，还需要根据患者的具体解剖情况，仔细分析流出道的锚定区、瓣环、瓣上结构、升主动脉锚定区等，做好预判，尽可能全面地考虑瓣架移位的概率，可能发生的不良事件和相应处理。
文章发表后得到了众多专家的关注，我们也计划基于这些数据进一步扩大研究规模。鉴于该研究针对的是第一代国产自膨式瓣膜，其研究结果是否能够推广应用至其他瓣膜仍需进一步观察。希望未来相关研究结果能够有助于改善TAVR预后。
瓣膜联盟+瓣膜会——平台发展助力岭南瓣膜介入事业腾飞
《国际循环》：2018年您参与筹备了岭南瓣膜联盟，今年又举办了首届岭南瓣膜会，极大地推动了岭南瓣膜介入领域的发展，那么您对平台未来的发展有着怎样的规划？
罗建方教授：在冠脉介入时代时，我们的前辈们说，“你只要在全国走一遍，就可以看到冠脉介入不同阶段的水平”，那时候我们就是土法上马，快马加鞭地追赶，但忽略了质量和同质性。但是今天，我们处于一个非常好的时代。
一个技术的成功推广首先需要做好规范化培训。岭南瓣膜联盟的成立初衷就是希望提供一个平台，相邀领域专家共商发展大计。 首先，就是从规范化培训入手，共同摸索前行，让技术从初级、中级到高级逐步进阶。其次，加强交流，互通有无，分享经验，通过“请进来”、“走出去”、网络平台等多种方式，提高大家对瓣膜病的认识，并充分发挥好传帮带的作用。
再次，我们不仅要把量做上去，还要进行相关数据积累，为实践提供证据。总的来说，联盟成立后，在临床、科研及教学等方面都发挥了积极作用，极大地促进了岭南地区瓣膜介入事业的发展。未来，联盟还将继续加强会议组织、沟通交流、数据总结，到更远的地方，推向大湾区，推向国际。
专家简介
罗建方教授
广东省人民医院
医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院心内科副主任，广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。
学术任职：美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。带教启动自膨瓣TAVR中心超100家，球扩瓣TAVR认证带教术者。
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