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CICI2020 | 张俊杰教授:如何使用IVUS指导复杂病变PCI?

作者:  高晓飞  张俊杰   日期:2020/7/27 10:27:19

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第十七届心脏影像及心脏干预大会(CICI2020),于7月16~19日召开,此次会议上,南京市第一医院张俊杰教授就IVUS指导复杂左主干分叉病变介入治疗进行了专题介绍。

  第十七届心脏影像及心脏干预大会(CICI2020),于7月16~19日召开,此次会议上,南京市第一医院张俊杰教授就IVUS指导复杂左主干分叉病变介入治疗进行了专题介绍。
 
 
  在药物洗脱支架(DES)时代,至少有9个RCT研究、30个注册研究和12个荟萃分析评价了血管内超声(IVUS)指导DES置入的效果,总体结果表明:相比于冠状动脉造影指导,IVUS指导DES置入可增加最小管腔面积(MLA),显著降低主要不良心血管事件(MACE)、心源性死亡、靶病变血运重建(TLR)和支架内血栓。2017年发表在Am Heart J的荟萃分析共纳入3276例高危患者(CTO、长病变、小血管病变、分叉病变和左主干病变),结果发现,相比于冠状动脉造影,IVUS指导DES置入可显著降低MACE(RR=0.64,95% CI:0.51~0.80)。
 
  2018年TCT会议上,南京市第一医院陈绍良、张俊杰教授团队公布了ULTIMATE研究(同步发表于JACC)。ULTIMATE研究发现,在all-comers患者中,IVUS指导DES置入可显著降低靶血管失败率(TVF),尤其在IVUS达标的患者获益更明显。需要注意的是,ULTIMATE研究入选的主要是复杂冠心病患者,其中30%的患者合并有左主干病变、CTO或双支架技术处理的分叉病变。ULTIMATE研究的亚组分析也提示,在高危患者和复杂病变中,IVUS指导可能会获益更多。
 
  2019年韩国公布一项回顾性、单中心的注册研究,共纳入6005例复杂的冠状动脉病变患者,其中1674例患者使用IVUS指导(27.9%),复杂病变的定义为:分支直径大于2.5 mm的分叉病变、CTO、左主干病变、支架长度大于38 mm的长病变、多支病变、需多个支架置入(≥3个)、再狭窄病变和需旋磨的钙化病变。多变量回归、倾向积分配对和逆概率加权这三种统计学方法均一致显示:IVUS指导组的患者平均支架直径更大及后扩的次数更多,64个月的临床随访发现,IVUS指导复杂病变PCI可显著降低心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、支架内血栓和TLR。
 
  近期英国心血管介入协会数据库共入选11 264例无保护左主干PCI患者,发现IVUS的使用比例从2007年的30.2%增加到2014年的50.2%,并且发现IVUS的使用与稳定性心绞痛、左主干末端分叉病变、既往PCI史和经桡动脉途径这四个因素有关,另外,通过多种校正方法得到结论:IVUS指导左主干病变PCI可显著降低术后12个月的患者死亡率。
 
  DKCRUSH V研究入选482例左主干末端真性分叉病变的患者,1:1随机分为DK Crush组和Provisional组,与1年随访结果类似,3年随访发现相比于Provisional术式,DK Crush可降低靶病变血运重建(TLR,5.0% vs. 10.3%,P=0.029)、靶血管心肌梗死(1.7% vs. 5.8%,P=0.017)和支架内血栓(0.4% vs. 4.1%,P=0.006)。陈绍良教授牵头的DEFINITION II研究公布于2020年EuroPCR,同步发表于European Hear Journal,该研究共入选660例DEFINITION标准定义的复杂冠状动脉分叉病变患者,DEFINITION标准由陈绍良教授于2014年提出,并发表于JACC介入子刊,满足1条主要标准+两条次要标准就可定义为复杂分叉病变,该标准将简单和复杂的分叉病变区分开来,具有很强的临床指导意义。
 
  DEFINITION研究中660例合并复杂分叉病变的冠心病患者1:1随机接受双支架术式和Provisional术式,主要终点是术后12个月靶病变失败率(TLF),包括心源性死亡、靶血管心肌梗死以及TLR。入选患者左主干末端分叉占29%,分支病变的长度约20 mm,双支架术中DK Crush使用比例占77.8%,Provisional组中使用双支架术式的比例为22.5%,TAP术式在其中占64.4%。在术后12个月,双支架组TLF为6.1%,显著低于Provisional组的11.4%(P=0.019),该复合终点的差异主要由于双支架组降低了12个月的靶血管心肌梗死(3.0% vs. 7.1%, P=0.025)和TLR(2.4% vs. 5.5%,P=0.049)。DEFINITIONII研究证实了DEFINITION标准的精准性及可靠性,对于DEFINITION标准定义的复杂分叉病变,在降低TLF方面,双支架术式(主要是DK Crush技术)明显优于Provisional术式,这个结果将结束20年来业内对于分叉病变术式选择的争议,具有里程碑意义。
 
  DKCRUSH-VIII研究计划入选556例复杂分叉病变患者(DEFINITION定义),随机分组为IVUS指导或造影指导DK Crush技术,主要终点是1年的TVF,该研究将会给IVUS指导复杂病变的PCI提供新证据。最后张俊杰教授通过两个病例介绍了如何在临床实践中使用IVUS指导复杂病变的PCI。
 
 
 
 
 
  张俊杰教授总结道:相比于冠状动脉造影,IVUS指导PCI可显著降低心源性死亡、心肌梗死、TLR和MACE。越是复杂的病变(如左主干病变),IVUS在评估病变、预测疗效、发现并发症和优化手术上获益越明显。DEFINITION标准将复杂和简单分叉区分开来,对于复杂的左主干分叉病变,双支架术式尤其DK Crush比Provisional术式有更好的疗效。目前,正在进行的DKCRUSH-VIII研究将会进一步明确IVUS在指导复杂病变PCI上的价值,我们拭目以待。
 
  专家简介
 
 
  张俊杰,南京市第一医院心内科常务副主任、心导管室主任。担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床研究学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员(FSCAI)。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗(TCT)主席团成员、及中国经导管心血管治疗(CIT)主席团以及资深工作组成员。担任JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委, EuroIntervention、CRM以及JAMA Cardiology 杂志的审稿人;长期从事于心血管疾病的临床和研究工作,在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗,尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。
 
  近五年以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇(累计IF超过120;其中两篇JACC,最高IF:19.896;一篇EHJ,IF:22.673),参编著作5部及国内外指南和专家共识8部。近三年来作为主持人负责国家自然科学基金面上项目2项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省社会发展面上项目、南京市中青年拔尖人才项目以及十三五南京市青年人才培养项目(第一层次)。荣获2018 年中华医学科学技术奖二等奖(排名第二)、2018 年江苏省医学科技奖一等奖(排名第二)以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖(排名第二)。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



IVUSPCI?

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