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达人说丨聂如琼:遵循指南,规范用药--PCI术后管理

作者:  聂如琼   日期:2020/4/20 16:43:12

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2018年中国心血管报告指出,我国心血管病现患人数2.9亿,死亡率居首位。冠心病现患人数1 100万,其中急性心肌梗死(AMI)死亡率总体上升态势,PCI作为急性心肌梗死最为有效的手段,在临床中已经得以广泛应用。

 
  2018年中国心血管报告指出,我国心血管病现患人数2.9亿,死亡率居首位。冠心病现患人数1 100万,其中急性心肌梗死(AMI)死亡率总体上升态势,PCI作为急性心肌梗死最为有效的手段,在临床中已经得以广泛应用。统计数据显示,2017年我国PCI手术量已达753 142台,平均置入支架数为1.47枚[1]。
 
  PCI术后MACE风险高居不下
 
  冠心病介入治疗从最早的单纯球囊扩张,到金属裸支架、药物洗脱支架以及生物可降解支架,PCI相关器械和治疗技术不断地取得进步,然而,PCI术后主要心血管事件(MACE)发生率仍然居高不下。GRACE研究[2]、CURE研究[3]均提示心肌梗死患者特别是行PCI的患者,心血管再发不良事件的发生率仍然很高。2018年美国AHA统计报告也指出,对于首次心肌梗死的患者,发病5年内死亡率,女性高达47%,男性达36%[4]。因此,对于心肌梗死及PCI术后的患者进行二级预防治疗,进一步减少MACE的发生至关重要。
 
  规范的药物治疗等二级预防措施是PCI术后管理的关键
 
  国内外各大指南均指出:PCI术后控制危险因素,积极进行心脏康复及合理的药物治疗等二级预防措施,对于改善患者预后非常重要。包括:A. 抗血小板,ACEI/ARB,抗心绞痛治疗;B. β-受体阻滞剂,控制血压;C. 降脂治疗;D. 控制糖尿病。E. 患者教育,适当的运动、合理膳食、戒烟限酒、定期随访,同时也要重视患者的心理调整等[5]。
 
  一项来自美国多中心回顾性观察性注册研究,研究共纳入4834名急性心肌梗死的PCI患者,将患者分为按照指南规范化药物治疗及未规范化药物治疗2组,进行1年的随访,研究结果发现规范化药物治疗组的MACE事件发生率降低32%[6]。
 
 
  从以上研究我们可以看到,PCI术后未按照指南规范用药的患者,心血管风险大大高于规范用药的患者,因此遵循指南,合理规范的药物治疗对于PCI患者的术后管理方面至关重要。

  强化降脂是降低PCI术后心血管事件风险的基石治疗之一
 
  多项研究证实LDL-C的增加与ASCVD有明确的因果关系,降低LDL-C和其他含ApoB的脂蛋白可以显著减少心血管事件,因此PCI术后如何管理好血脂,稳定、甚至逆转斑块是降低MACE和死亡风险的基石治疗。近年来,各国指南均将LDL-C的靶目标值下调。2019 ESC血脂异常管理指南建议:对于极高危的ASCVD患者建议LDL-C的目标降幅≥50%且<1.4 mmol/L(55 mg/dl),若2年内再发CV事件建议LDL-C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)[7]。2019年CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议中也指出对于超高风险的ASCVD患者采取更加强化的降胆固醇治疗,把LDL-C降至<1.4 mmol/L(55 mg/dl)或目标降幅≥50%[8]。
 
 
  随着治疗靶目标值的不断下调,他汀类药物作为降脂治疗的一线推荐用药,其有限的降脂强度(6%原则)及不耐受性等弊端,使大部分患者无法达到LDL-C的靶目标值。我国的ASAP研究提示ACS患者在最大耐受量他汀治疗1年后,仍有63.8%的患者未达到血脂治疗目标[9]。随着依折麦布和PCSK9抑制剂的问世,尤其是PCSK9抑制剂显示了更为强效的降脂作用,PCSK9抑制剂在他汀的基础上进一步快速强效降低LDL-C水平约60%。Odyssey Outcomes研究表明阿利西尤单抗在他汀治疗基础上显著降低近期ACS患者心血管事件(MACE)风险15%(P<0.001),且与近期ACS患者全因死亡下降15%相关[10]。
 
  随着非他汀类药物的证据不断增加,各国指南的降脂策略也由早期的强化他汀改为联合强化降脂,以获得更显著的心血管事件获益。基于ODYSSEY OUTCOMES研究证据,2019年ESC血脂管理指南关于极高危患者的血脂管理策略更为积极:所有ACS患者,只要没有禁忌症或者他汀不耐受,不管基线LDL-C水平的高低,均推荐尽早给予最大耐受剂量他汀(I A),并推荐每4-6周评估降脂达标情况,尽早加用依折麦布和PCSK9抑制剂(I B)[7]。
 
 
  因此,对于PCI病人的术后管理,我们严格遵循指南,进行规范化药物治疗等二级预防措施,强化降脂治疗,将会给患者带来更多获益。
 
  参考文献:
  1. 胡盛寿, 等. 《中国心血管病报告 2018》中国循环杂志, 2019;34(03):209-220
  2. Fox KA, et al. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry .Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(9):580-9
  3. S. Yusuf.et.al EFFECTS OF CLOPIDOGREL IN ADDITION TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION N Engl J Med 2001,345:494
  4. Benjamin E J, et al. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2018;137(12):e67-e492.
  5. 韩雅玲.等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志,第44卷第5期 第382页-第400页
  6. Ge Z.et.al The prevalence, predictors and outcomes of guideline-directed medical therapy in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI, an analysis from the PROMETHEUS registry Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Feb 15;93(3):E112-E119
  7. Francois Mach,et al.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eourpean Heart Journal(2019) 00,1-78
  8. 胡大一.等 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)中华内科杂志2020 年1月第59 卷第1期
  9. Jiang J.et.al Uncontrolled hyperlipidemia in Chinese patients who experienced acute coronary syndrome: an observational study.Ther Clin Risk Manag.2018 Nov 16;14:2255-2264
  10. Schwartz GG, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107
 
  专家简介
  聂如琼,中山大学孙逸仙纪念医院,医学博?, 主任医师, 博??导师国家卫?计?委冠?病介?培训基地 培训导师社会兼职:?东省医师协会?脏重症医师分会 副主任委员中国医师协会?年医学分会 委员?东省医学会??管病分会委员?东省医学会??管病分会 动脉硬化学组 副组??东省医师协会??管内科医师分会 常委?东省医师协会?脏病器械辅助治疗医师分会常委?东省介??脏病学会 理事?东省介??脏病学会周围?管分会 常委国家?然科学基? 评审专家中国??管研究杂志 编委学术成就: 承担国家?然科学基?2项,省部级科研项目7项。获得?东省科技进步?等奖1项。获得国家发明专利1项。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



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