编者按：2019中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会年会日前在北京国家会议中心举办。《国际循环》特邀中国医学科学院邹玉宝教授，为与会者阐述肾血管性高血压的诊断和治疗中的重点和难点。

 

　　

　　肾血管性高血压与肾动脉狭窄的流行病学特征

 

　　肾血管性高血压是指由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少而导致的血压升高，肾动脉狭窄指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄，直径减少＞50%，和/或狭窄两端收缩期峰值压差＞20 mm Hg。肾动脉狭窄按程度分为轻度（＜50%）、中度（50%~70%）、重度（＞70%），一般情况下轻度狭窄不会引起明显的血流动力学意义，中度狭窄如果合并跨狭窄部位平均动脉压差＞10 mm Hg或者收缩期压差＞20 mm Hg，重度狭窄会引起明显的血流动力学意义。肾动脉狭窄到一定程度后，会导致相应支配区域的肾缺血，局部肾素分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，通过血管收缩、水钠潴留、氧化应激、交感神经兴奋及内皮功能紊乱等引起血压升高，肾动脉持续阻塞将导致炎症与促纤维化径路激活，造成肾脏不可逆损伤。

　　肾血管性高血压的患病率约占高血压人群的1~5%，而在继发性高血压人群可达20%，因此是最为常见的继发性高血压之一。＞65岁高血压群体中6~7%合并肾动脉狭窄，而在冠心病或弥漫性动脉硬化患者中30~50%合并肾动脉狭窄。

 

　　动脉粥样硬化性肾动脉狭窄程度大概以每年7%~14%加重，狭窄程度＞75%的患者5年闭塞率达40%。血清肌酐水平的改变是提示肾动脉狭窄加重的敏感指征，临床上发现血肌酐异常时务必检查肾动脉。肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差，即使是未发展至晚期肾病的患者2年死亡率也达10%以上，其中＞80%的患者死于心血管事件，因此需引起临床医生的高度重视，注意及时识别和干预肾动脉狭窄。

　　

　　肾动脉狭窄的诊断

 

　　2017年《中国循环杂志》发表的由中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组撰写的《肾动脉狭窄的处理：专家共识》指出，具备下列临床表现时要完善肾动脉的评估：①持续高血压达II级或以上，伴明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；②高血压合并轻度低血钾；③脐周血管杂音伴高血压；④既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；⑤顽固性或恶性高血压；⑥重度高血压患者左室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；⑦难以用其他原因解释解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；⑧服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后出现血肌酐明显升高或伴血压下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需高度警惕肾动脉狭窄，进行专业检查，以明确诊断。肾动脉狭窄的诊断包括：病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断，全面准确诊断是合理治疗的前提和关键。

 

　　1、病因诊断

 

　　引起肾动脉狭窄的病因有动脉粥样硬化、纤维肌性结构发育不良（FMD）、肾动脉血栓、粥样斑块栓塞、肾动脉夹层、肾动脉炎、肾动脉创伤、神经纤维瘤病、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、硬皮病、外源性压迫等，其中前三位的构成原因一般为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性结构发育不良。年老患者最常见的病因是动脉粥样硬化（90%），年轻患者需首先考虑纤维肌性结构发育不良或肾动脉炎等疾病。最近，阜外医院通过15年2047例肾血管性高血压病因分析发现，81.5%的患者是肾动脉粥样硬化、12.7%的是大动脉炎、4.2%的是纤维肌性结构发育不良，其他（1.6%）为少见病因，并且其病因构成与年龄有关，在年轻患者中（≤40岁）大动脉炎（60.5%）、纤维肌性结构发育不良（24.8%）为最常见的病因，而在年长患者（＞40岁）中超过90%的患者（94.7%）为肾动脉粥样硬化。临床上必须掌握三类常见病因（动脉粥样硬化、大动脉炎、FMD）的鉴别诊断，不同的病因治疗方案选择不同。

 

 

　　临床上主要利用影像方法来评价肾动脉狭窄的解剖结构，主要包括肾动脉超声、肾动脉断层成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，这些方法均是临床常用的诊疗手段，各有优缺点，根据患者的具体情况选择使用。

 

　　3、病理生理诊断

 

　　临床上肾动脉狭窄的病理生理（功能）诊断包括二部分：（1）是否存在肾血管性高血压，主要依据为循环和患肾的RAAS系统激活；（2）是否存在缺血性肾病，主要依据为患肾肌酐清除率和患肾血流储备分数明显下降。既往临床对于肾动脉狭窄的功能评估缺乏足够重视，但是随着动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗结果矛盾的增多，从功能改变方面来指导介入治疗的必要性有重要的理论意义。

　　

　　肾血管性高血压的治疗

 

　　肾血管性高血压的治疗主要包括药物治疗、肾动脉介入治疗和外科手术治疗，治疗方案的选择决定于肾动脉狭窄的病因、解剖结构改变和肾动脉狭窄的病理生理改变。治疗的目的是控制高血压、逆转肾功能和改善预后。

 

　　1、药物治疗

 

　　不论何种原因肾动脉狭窄所致的高血压，均需严格控制血压，目标血压140/90 mm Hg。降压药物的选择需根据患者肾动脉狭窄累及的范围、程度和肾功能状态而定，单侧肾动脉狭窄可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂（BB），利尿剂可用于双侧肾动脉狭窄的患者。双侧严重肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB，即使单侧肾动脉狭窄的患者使用ACEI或ARB也要注意从小剂量开始，密切监测肾功能，根据肾功能的情况逐渐加量，当患者使用ACEI或ARB后eGFR下降超过30%或血清肌酐上升超过0.5 mg/dl，应停用或者减量，加用或换用其他类型的降压药物，调整用药后这种肾功能的改变多为可逆的。理论上肾动脉狭窄的患者激活RASS，RASS抑制剂ACEI或ARB是降压效果最好的药物，但是如果使用不当带来的肾功损害也最为顾虑，所以临床上把ACEI或者ARB列为双侧肾动脉狭窄患者的禁忌证具有合理性，但目前临床采取一刀切的措施有待商榷。研究关注到包括双侧肾动脉狭窄在内的绝大多数患者可耐受ACEI或ARB类药物，长时间的使用不仅能有效降低血压，而且也降低了主要复合终点事件（死亡、心肌梗死和中风）的风险，因此建议在临床中进一步探索双侧肾动脉狭窄患者中如何使用ACEI或ARB。

 

　　动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄患者，除降压治疗同前外，他汀降脂治疗是基础，对于无禁忌证或特殊原因的患者应给予他汀治疗，降脂目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L，患者LDL-C达标后他汀长期维持。抗血小板治疗也是治疗常规，对于拟行肾动脉介入治疗的患者一般情况下需双联抗血小板治疗3~6个月，其后阿司匹林或氯吡格雷长期维持。

 

　　大动脉炎累及肾动脉的患者，在炎症活动期糖皮质激素是核心治疗药物，降压药物选择同前。当常规激素治疗反应不佳或复发时可加用免疫抑制剂，能增强抗炎疗效，最常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫唑嘌呤和氨甲蝶呤等。大动脉炎累及肾动脉狭窄的患者非炎症活动期拟行肾动脉介入治疗时，一般建议使用阿司匹林一种抗血小板药物治疗即可。

 

　　纤维肌性结构发育不良引起的肾血管性高血压在降压药物的使用方面同前，因为，该病本质上是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉壁结构疾病，他汀药物使用需根据患者的血脂水平而定，而糖皮质激素目前尚无使用的证据，对于拟行介入治疗的患者可予阿司匹林一种抗血小板药物治疗。

 

　　2、肾动脉介入治疗

 

　　肾动脉介入治疗是大部分需要肾动脉血运重建治疗的首选治疗措施之一，包括动脉球囊扩张成形治疗和支架置入治疗，具体采取何种介入治疗，需根据肾动脉狭窄的病因、局部解剖、患者个体状况和介入操作的具体过程而定。一般情况下，动脉粥样硬化肾动脉狭窄患者采取球囊扩张成形+支架置入治疗；大动脉炎累及肾动脉的患者，在炎症不活动且稳定2月以上，可给与球囊扩张成形治疗，尽量不使用支架置入，除非合并肾动脉夹层、出血或难以恢复有效血流；而肾动脉纤维肌性结构发育不良的介入治疗也是以球囊扩张成形为主，尽量不置入支架。

 

　　FMD、大动脉炎累及肾动脉等非动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄，一般建议对于高血压合并肾动脉狭窄超过70%的患者尽早、积极的血运重建治疗，而动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄患者介入治疗争议颇多，需严格把握血运重建治疗的指征。

 

　　肾动脉狭窄血运重建治疗指征包括，1.解剖指征：肾动脉直径狭窄＞70％，或狭窄50％～70％的患者跨病变收缩压差＞20 mm Hg或平均压差＞10 mm Hg；2.临床基本指征：严重高血压（持续高血压II-III级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧狭窄合并肾功能不全；单功能肾或双侧狭窄肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定型心绞痛。同时具备一项解剖指征和至少一项的临床指征的患者建议行肾动脉血运重建治疗。

 

 

　　对于肾动脉狭窄需血运重建的患者，如果肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗或介入治疗失败或产生严重并发症者，可予外科开放手术治疗。

 

　　专家简介

 

 

　　邹玉宝，中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师。长期从事心血管内科临床工作，擅长复杂疑难心内科疾病的临床诊治，尤其是难治性高血压、动脉硬化性心血管疾病和心肌病。作为主要执笔者撰写了“中国成人肥厚型心肌病诊断及治疗指南”、“单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南”、“肾动脉狭窄诊断和处理中国专家共识”、“冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识”，并参与撰写了“高血压合理用药指南”、“血脂异常合理用药指南”等医学领域指南/共识文件的撰写。

 

　　目前学术任职：国际心脏研究会(ISHR)会员、中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员兼秘书、中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医师学会腔内血管学专业委员会血管炎性疾病专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会秘书长、中国老年医学学会高血压分会委员、中国老年保健医学研究会高血压防治分会常委。