编者按：全球每年约有1500万人发生缺血性卒中，其中，至少15%与临床诊断的心房颤动（房颤）相关。房颤使卒中风险增加4~5倍。相比其他病因导致的卒中，房颤相关性卒中的预后较差。亚临床房颤的发病率远高于症状性房颤。此次CAFS 2019大会上，新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授从高频心房事件（AHRE）角度解析了其与卒中发病的关系。

 

新疆医科大学第一附属医院 汤宝鹏教授

 

　　AHRE与房颤的关系

 

　　AHRE是指通过植入体内的心脏电子设备（起搏器、除颤器等）记录到的心房率≥190 bpm，持续时间≥6 min的心房活动事件。多项研究显示，在心脏植入性电子装置（CIED）患者中AHRE的检出率为35%~68%（AHRE标准和纳入人群不同）。目前，大部分关于AHRE的数据均来自起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入患者，很多患者具有窦房结病（SND）或心室起搏，这些因素均可致房颤发生率更高，而AHRE在一般人群中的发病率更低。

 

 

　　一项前瞻性观察性ASSERT研究纳入2580例≥65岁的有高血压无房颤病史患者，近期植入起搏器或ICD患者。监测3个月AHREs（AHRE标准：心房率≥190 bpm，持续时间≥6 min），平均随访2.5年，观察主要终点事件（缺血性卒中或全身栓塞）的发生。结果显示，随访3个月时AHRE发生率为10.1%，随访2.5年升高至34.7%。关于频率和时程的标准，进一步分析ASSERT研究，2580例患者中共出现5769次AHREs，其中，82.7%为真正房性心动过速（AT）/房颤，17.3%为假阳性，即其阳性预测值为82.7%。当时间增加至30 min、6 h和24 h时，预测值分别增加93.2%、96.7%和98.2%。心率阈值增加至250 bpm，虽减少了假阳性，但范围更小，且仅略高于190 bpm的阳性预测值。

 

　　此外，关于亚临床房颤，它通常指无任何典型临床症状的房颤，常在体检、发生卒中并发症或CIED监测等情况发现。AHREs包括房性心动过速、心房扑动及房颤等所有房性心律失常类型。CIED记录的AHREs包含亚临床房颤，AHREs是亚临床房颤的一种表现形式，但AHREs并非均为亚临床房颤。

 

　　AHRE与卒中风险研究概览

 

　　有关AHRE与卒中关系的研究分析表明，在持续时间相同（5~6 min）的情况下，心房频率对卒中风险影响不大，而相同心房频率下（180~190 bpm），持续时间越长，卒中风险越高。ASSERT研究3个月~2.5年随访期的临床结局，AHRE大于6 min使缺血性卒中或系统性栓塞（SE）风险增加2.5倍。随访2.5年期间，有AHRE的患者缺血性卒中或系统性栓塞的发生率（4.2%）显著高于无AHRE患者（1.7%），且与AHRE相关的缺血性卒中或系统性栓塞的人群归因风险为13%。因此，AHRE可增加缺血性卒中或系统性栓塞风险。

 

　　Gonzalez M等研究者开展的一项回顾性研究，纳入421例植入双腔起搏器的无房颤病史患者。利用Kaplan-Meier生存曲线对起搏器植入6个月内有或无AHRE患者进行生存分析比较，结果有AHRE患者死亡率显著高于无AHRE患者（5年生存率96% vs. 99%，log-rank P=0.004），由此得出AHRE是死亡率的预测因子，AHRE增加卒中死亡率和心血管死亡率。

 

　　临床中，隐源性卒中是指不明原因或不确定的卒中，占缺血性卒中的25%~30%，其病例影像学与心源性脑梗死相似，但无明确栓塞来源依据。亚临床房颤通常被认为是隐源性卒中的可能原因，而AHRE是亚临床房颤的一种表现形式。

 

　　关于AHRE抗栓治疗，目前，指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者接受抗凝治疗，但因为缺乏AHRE患者抗栓治疗获益的前瞻性随机对照研究证据，欧美指南中均无关于AHRE抗栓治疗的推荐。AHRE患者的卒中、短暂性脑缺血和系统性栓塞风险增加，这类患者是否需接受口服抗凝药进行卒中预防尚无定论。ESC 2016指南中，对AHRE大于180 bpm，大于5~6 min且CHA2DS2-VASc评分≥1的患者，根据是否出现明确的房颤决定是否开始抗凝治疗。

 

　　最后，汤宝鹏教授指出，AHRE只是卒中的危险因素，二者是否具有直接因果关系尚不清楚。隐源性卒中与AHRE/亚临床房颤是否具有明确相关性，其归因风险如何未知，AHRE/亚临床房颤如何进行抗凝治疗，还需开展前瞻性随机对照研究。