编者按：经皮冠状动脉介入（PCI）患者术后要坚持双联抗血小板治疗（DAPT），但DAPT治疗同时可增加患者出血风险。如何准确预测PCI患者出院后出血（postdischarge bleeding，PDB）发生率及其潜在影响是临床面临的主要挑战之一。在第42届美国心血管造影和介入学会年度科学会议（SCAI 2019）上，来自陈韵岱教授牵头全国29家心血管中心团队的BRIC-ACS入选SCAI 2019大会重要临床研究，陈韵岱教授团队受邀在大会作主题报告，该研究并被SCAI学会主办的官方杂志Catheterization and Cardiovascular Interventions同步在线发表。
陈韵岱教授团队代表杨俊杰博士作现场报告
中国人民解放军总医院 陈韵岱教授
BRIC-ACS研究：评估PDB对患者预后的影响
PCI术后持续DAPT可预防缺血事件，是PCI患者的重要治疗策略。但DAPT是把双刃剑，治疗同时可增加患者出血风险。因此，准确预测PDB发生率及其对出院后主要心血管事件（MACE）的潜在影响势必给患者带来更多获益。
迄今，急性冠脉综合征（ACS）或PCI患者的大多数出血风险评分（如CRUSADE或ACUITY）都集中于院内事件或短期风险；且早期和晚期出血事件的潜在风险因素并不相同。而既往研究多基于RCT（随机临床试验）展开，与真实的临床实践仍存在差异。BRIC-ACS（急性冠脉综合征介入治疗患者出院后出血的危险评分）研究的开展或可为上述差异提供数据。作为我国首个全国性、多中心、前瞻性注册登记研究，BRIC-ACS研究旨在在真实世界中评价PDB对中国ACS患者PCI术后MACE发生率的影响，并建立一个有效地评分模型来预测患者PCI术后12个月内的PDB风险用以临床医生制定个性化DAPT决策。
研究结果：PDB与MACE密切相关
BRIC-ACS研究于2014年5月至2016年1月间，连续从29家具有全国代表性的中国三级医院入选2520例成功置入一个或多个药物洗脱支架且术后使用氯吡格雷或替格瑞洛联合阿司匹林治疗的PCI患者，观察他们的临床出血事件、出血情况的严重性及分类，并探索这些事件与临床结局的关联（图1）。在本次研究中，出院后出血事件的定义BARC≥2。MACE事件定义为1年随访期间全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中以及紧急血运重建所构成的复合终点事件。研究结束时，共2381例患者完成1年的随访，随访率高达95.4%。
图1. BRIC-ACS研究流程图
在1年随访期间，117例患者（4.9%）发生PDB，其中101例为BARC 2型出血。PDB最常见的部位是胃肠道（图2）。并且，PDB主要发生在早期（<90天）；79例患者（3.3%）发生MACE，同样主要发生在早期（<90天）。
图2. BARC≥2的出院后出血部位
分析发现，PDB（BARC≥2分）与出院后1年内MACE密切相关（校正HR=2.59；95%CI：1.17-5.74；P=0.02）（图3）。
图3. 不同类型的PDB对出院后MACE的影响
在联合阿司匹林的基础上，与持续使用氯吡格雷治疗的患者（n=1813）相比，持续使用替格瑞洛治疗的患者（n=199）出院后出血的风险显著更高（8.0% vs. 4.4%， 校正HR=2.05，95%CI：1.17-3.60，P=0.01），而MACE风险相似（2.0% vs. 3.4%；校正HR=0.70，95%CI：0.25-1.93，P=0.49）（图4）。进一步分析发现，PDB的最强预测因子是替格瑞洛联合阿司匹林给药（表1）。
图4. 替格瑞洛组较氯吡格雷组PDB风险显著增高，MACE风险无差异
基于多变量模型，研究者开发9项出血风险评分-BRIC-ACS评分（表2），并推导BRIC-ACS评分和1年PDB风险的关联：PDB发生率为1.2%（低风险，BRIC-ACS评分 0-2分）、4.7%（中等风险，BRIC-ACS评分21-39分）和17.3%（高风险，BRIC-ACS评分40-60分）（P<0.0001）（图5）。
表1. 1年随访期间PDB的独立预测因素
表2. 用于床旁应用的BRIC-ACS评分算法
Z 评分=64.49+3.06×性别+8.97×既往消化性溃疡+5.56×高血压-2.62×多支血管病变+8.47×替格瑞洛+阿司匹林-0.72×BMI-0.12×血红蛋白-11.97×log10甘油三酯-5.13×log10 LDL-C
图5. 按评分三分位数分层的总体推导队列中无PDB患者的Kaplan-Meier估计值
小 结
目前，ACS或PCI出院后出血（PDB）对长期临床预后的影响是重要问题。既往研究表明DAPT治疗合并严重出血（BARC大于3）明确增加长期临床终点事件，BRIC-ACS证实，在中国ACS患者中，BARC≥2的PDB与PCI术后MACE风险较高相关，主要发生胃肠道出血。BRIC-ACS出血风险评分为预测接受PCI并同时使用2种口服P2Y12的ACS患者1年内的PDB提供一种有用的工具，尤其对于缺血和出血风险较高的患者，为东亚人群抗栓治疗增加更多证据。
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