血脂异常是导致心血管疾病的重要危险因素之一，多项调查研究显示，我国血脂异常患者人数众多，但知晓率、治疗率和控制率仍然偏低，血脂管理仍需加强。随着PCSK9抑制剂等新型药物的上市，血脂管理方案有了新的选择。血脂管理的难点、重点在哪里？未来发展方向如何？我们邀请全国多位知名专家共同探讨血脂管理之路。
本期嘉宾
袁祖贻教授
西安交通大学第一附属医院
钱菊英教授
复旦大学附属中山医院
Q1: 多项研究结果均支持LDL-C越低越好，您认为当前我国对LDL-C控制达标率如何？还面临着那些问题？
袁祖贻教授：当前我国LDL-C控制达标率总体而言不尽如人意，主要存在“该用的没用，用上的强度不够”的现象。由于高血脂在发生心血管事件前并不会给患者带来很严重的症状，往往被大多数人所忽略，没有及时启动降脂治疗；而许多发生ACS的患者，在院内医护人员的治疗下基本可以较好的LDL-C水平，但在出院后不规律的随访，对降脂治疗的不重视等种种原因，造成不正规的减量或者停药等，表面上看起来已经启动了降脂治疗，但并没有达到降脂治疗所要求的目标。
钱菊英教授：动脉粥样硬化性心脏病的预防和治疗已经成了心血管界非常关注的一个问题，包括冠心病、心机梗死包括卒中等患者都和ASCVD有密切关系，而在ASCVD的预防和管理当中，其中很重要的一个因素就是血脂的降低。随着对ASCVD的认识不断加深，LDL-C应该控制到怎样的水平也在不断变化。如从最开始的4.16 mmol/L到后来的2.6 mmol/L再到1.8 mmol/L，总体呈下降趋势，而且个人认为在未来还有进一步降低的空间。针对不同危险分层的患者来说，LDL-C控制的目标值不同，因此其达标率也存在差异，总体而言，越是高危的患者达标率相对越低。
Q2: 在当前的治疗方案中，他汀是基础降脂治疗。对于需要强化降脂的人群，其治疗方案应该如何制定？强化他汀和联合降脂两种方案如何选择？
袁祖贻教授：在降脂治疗的他汀时代，他汀的应用积累了较多的临床研究数据，因此当前主要强化强制方案以通过调整他汀剂量或强度来进行。但强化他汀治疗是唯一“金标准”么？我们可以看到，随着近年来新的药物的研发，这一治疗方案或许需要进行改变。他汀+PCSK9抑制剂、他汀+胆固醇吸收抑制剂等方案都能让患者获得更佳的降脂治疗。相信随着证据的增多，不同机制的降脂药物进行联合降脂会和联合降压一样，成为普遍的治疗方案，这也正是我们业内的热门话题。
钱菊英教授：他汀在临床已经应用多年，也有较为充分的循证医学证据，也受到了各大指南的推荐，可以说他汀是当前将降脂治疗的基石。当然他汀也存在一定的局限性，对于一些基线血脂水平较高的患者来说，并非应用他汀之后就可以达到降脂目标；而且他汀由于存在6%效应，并非单纯加量就能达到降脂目标，对于部分患者单用他汀难以达标或者说对他汀不耐受的患者，那么应该进行联合治疗。
Q3: 他汀治疗由于存在6%效应，过高他汀进行降脂在有效性及安全性上都难以令人满意。PCSK9抑制剂（瑞百安）进行降脂治疗或者瑞百安+他汀治疗的安全性及有效性如何？
袁祖贻教授：我们进行任何的治疗时，有效性和安全性都是关注的重点。当我们需要达到降脂目标需要加大药物剂量时，安全性的问题必须要考虑。比如在中国人群中，大剂量他汀造成肝酶的升高较为常见，这会让医师担忧，患者感到紧张。通过不同作用机制的降脂药物相对小的剂量联合治疗，成为当前探索的一个治疗方案。从现有证据来看，他汀+PCSK9抑制剂的治疗方案不但在降脂强度上远远高于他汀单药治疗，同时与其安全性也得到了保障。
钱菊英教授：和前面所提及的一样，对于部分使用了他汀后，LDL-C没有降到目标值的患者，我们期望能够通过治疗让其达标。首先想到的就是调整剂量，然而实践中却发现，当他汀使用剂量翻倍的时候，LDL-C降幅却仅有6%，与此同时带来的还有副作用的增加。那么我们去寻求其他的治疗方案。PCSK9抑制剂作为一种新型的降脂药物已经纳入指南，从现有研究结果来看，PCSK9在他汀基础上能达到60%的LDL-C降幅，平均可将LDL-C将至0.78 mmol/L，而且与安慰剂相比，副作用并没有统计学上的差异。PCSK9可以说是当前降脂幅度最强的药物，其有效性和安全性已经得到了循证支持。
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