上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟教授

　　编者按：备受瞩目的2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南于3月17日在第68届美国心脏病学学会（ACC）年会发布，血脂管理一如既往成为其中的热议内容。此外，围绕2018 ACC/AHA胆固醇管理指南的解读内容也受到各方关注。两部指南中，对血脂管理提出怎样的要求？药物治疗格局是否发生变化？就上述问题，《国际循环》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科施仲伟教授对两部指南进行解读。

 

　　2019ACC/AHA心血管疾病一级预防强调血脂管理的意义

　　施仲伟教授：今天下午ACC大会上公布的2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南是本次大会最受关注的内容。早在2008年，官方曾宣布该指南将于2013年发布，中间经历一系列波折，最终该指南于今天问世。这份指南经过反复酝酿，内容可谓完善，涉及方面广泛，包含了最新的临床和流行病学研究结果。其中，不仅涉及血脂、血压、血糖的管理，还对运动、饮食、吸烟和阿司匹林使用方面有很多具体的建议。此外，指南还充分考虑实用性，采用众多口诀类的语句进行表述，为临床应用中化繁为简创造便利，使医生能够尽快熟悉并使用。

 

 

　　胆固醇管理是指南的重要组成部分，总体而言是按照2018 ACC/AHA胆固醇管理指南的内容编写的，仍将临床管理分为一级预防和二级预防两类，该指南更侧重对一级预防的推荐意见。在一级预防中，指南将患者分为多个人群，不同类型人群在治疗初期分别使用不同的他汀类药物治疗方案。具体而言，对于LDL-C＞190 mg/dl，即4.94 mmol/L的患者（多数是家族性高胆固醇血症患者），初始治疗就应采取高强度他汀治疗，以期将LDL-C水平降低50%以上，如治疗后仍未达标，可参考二级预防中增加非他汀类药物的方案。对于年龄在40岁至75岁之间、70 mg/dl＜LDL-C＜190 mg/dl，即1.8 mmol/L＜LDL-C＜4.94 mmol/L的糖尿病患者，初始至少应使用中等强度的他汀治疗，LDL-C降低目标为降幅30%~50%。还需对糖尿病患者进行评估，考察其是否具有其他危险因素，在2018 ACC/AHA胆固醇管理指南中将其称为“危险增高因素”，即除传统危险因素高血脂、高血糖、高血压、吸烟以外，医生还可通过评价患者是否有心血管病家族史、慢性肾病、代谢综合征和炎症状态、以及冠状动脉CTA钙化评分情况等，来进一步判断患者的真正危险水平。例如，钙化评分为0的患者，通常为低危患者，发生冠状动脉事件的可能性较低，预防方法主要是生活方式改良，一般不用他汀；评分为100的患者是相对高危的患者，发生冠状动脉事件的风险很大，应该使用他汀；评分在1~99的患者，作为中等危险患者，医生应当考虑更多的评估因素。以糖尿病患者为例，首先这类患者应使用中等强度他汀治疗，如果患者存在危险增高因素（包括糖尿病病史＞10年、肾功能损害、视网膜病变等），此时应考虑改用高强度他汀治疗。对于40岁至75岁之间的无高胆固醇血症和糖尿病的人群，ACC建议对其进行风险评估。其中，评分为20%以上的患者为未来十年ASCVD发作风险较高的人群，必须进行高强度他汀治疗；评分为5%~20%的患者应进行风险增高因素评估，例如心血管疾病家族病史等，必要时行冠脉CTA检查，再根据评估结果选择他汀治疗方案。

 

　　他汀是最重要的ASCVD一级预防药物

　　施仲伟教授：我们应当明确的是，本次公布的2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南和去年公布的2018 ACC/AHA胆固醇管理指南中，均将他汀治疗作为ASCVD一级预防的唯一药物治疗方案，而没有考虑其他药物。这一推荐意见是在大量随机对照临床研究和循证证据的基础之上，由专家学者经过反复论证而作出的。他汀类药物用于ACSVD一级预防能够显著降低心血管事件风险、死亡率和全因死亡率；而各种非他汀类调脂药物均无在一级预防中能减少心血管事件的证据。在二级预防中，他汀类药物的作用也是不可替代的。

 

　　因此，无论一级预防还是二级预防，他汀类药物都能发挥确切的防治效益。但非他汀类药物目前仅限于二级预防中部分特别高危的人群。而这类人群通常应该首先采用最大可耐受强度的他汀治疗，并且要核查服药依从性。只有在保证依从性的前提下，LDL-C水平仍未达标时，再增加非他汀类药物治疗。2018 ACC/AHA胆固醇管理指南发布会上，明确提出了“他汀第一”的理念（Statin first， Ezetimibe next， PCSK9 last）。从循证医学角度和指南解读的角度来说，他汀治疗都是一级预防中，最基本、最重要的血脂管理药物。

 

　　当然，指南同样强调对患者的综合管理，即包含血脂、血糖、血压、运动、饮食、吸烟、阿司匹林合理使用等多个方面，这一综合管理采用修改后的“ABCDE”的说法来进行推广，其简单易懂，将用于所有的一级预防管理中。我们也应将这种理念及时在中国进行宣传和推广，以更好造福国内的广大人群。

 

　　他汀类药物在二级预防中的作用无可替代

　　施仲伟教授：本次大会主要内容之一是围绕过去两年发布的指南进行系统总结，比如胆固醇指南、高血压指南、心房颤动指南等内容，介绍重点在于临床实践中的应用，对指南中的“干货”，即最重要的实用的内容，再次进行系统介绍，让医生深入理解如何去做。围绕2018 ACC/AHA胆固醇管理指南，大会进行专场讨论，针对指南的细节，包括不同人群、如何使用他汀类药物与非他汀类药物、各类适应证、一级预防与二级预防要点。因此，本次大会的专场内容实际是对2018 ACC/AHA胆固醇管理指南基本内容进行的分门别类详细解读，侧重点在于实践。

 

　　总体而言，他汀类药物在心血管风险因素预防中主要发挥一级预防和二级预防两个作用。他汀用于二级预防的指征是非常明确的，即只要出现过ASCVD的患者都必须进行他汀类药物治疗，且只要患者能够耐受，均应考虑给予高强度他汀治疗。

 

　　所谓高强度他汀治疗，是指经过足够剂量的他汀治疗后，患者的LDL-C水平降幅达50%以上。关于他汀类药物的二级预防作用是没有争议的。

 

 

　　但是在二级预防中，许多医生对于如何正确使用他汀仍然存在困惑。因此，在2018 ACC/AHA胆固醇管理指南中，在二级预防方面有一个创新点，即对高危患者的再分层，将其细分为特别高危患者和高危患者。所谓特别高危患者，是指患者曾发生过多次主要心血管病事件（包括卒中、心肌梗死及外周粥样动脉硬化类疾病如间歇性跛行等），或者除了发生过一次主要心血管病事件外，还合并存在其他多项风险因素，包括高胆固醇血症、糖尿病、慢性肾病等。2018 ACC/AHA胆固醇管理指南将特别高危患者与高危患者分层区别开，主要原因在于处理上有所不同，特别高危的患者经他汀类药物治疗后，如果LDL-C水平仍未达标（≥70 mg/dl即≥1.8 mmol/L），此时应考虑联合使用非他汀类药物（包括依折麦布和PCSK9抑制剂）；而对于普通的高危患者，通常只要使用他汀类药物治疗即可，努力争取采用最大可耐受剂量，使LDL-C降低≥50%。

 

　　关于他汀的使用方案，二级预防的患者进行高强度他汀治疗，则治疗目标非常明确，就是要将LDL-C水平降低50%以上。达到这个目标对有些患者并非易事，部分患者无法耐受，部分患者使用最高剂量后仍难以达标。对这些患者，可酌情添加非他汀类药物。

 

　　他汀治疗效果不佳很可能由患者依从性不佳所致

　　施仲伟教授：令人关注的是，2018 ACC/AHA胆固醇管理指南和本次大会的解读均强调，如果患者进行调脂治疗后，LDL-C水平仍未达标，医生首先应当考虑患者的依从性问题，即确认患者是否真正持续地接受了高强度他汀治疗。最新的几项研究表明，依从性不佳，特别是对高强度他汀治疗依从性不佳，会显著增高死亡率和再发心血管病事件。因此，在本次大会的解读中，对于LDL-C水平未达标的患者，首选方案仍然是强调高强度他汀治疗，强调医患沟通，强调只有在保证患者依从性的前提下，如果仍然出现治疗后未达标的情况，才建议增加非他汀类药物治疗。很多患者并非耐受性不好，而是依从性较差，限制了他汀类药物治疗的效果。因此，指南和解读都强调，高危患者的调脂治疗，依从性具有极其重要的意义。这也提示临床保证高强度他汀治疗效果的关键，在于提高患者的依从性。

 

　　此外，在2018 ACC/AHA胆固醇管理指南中，格外强调在ASCVD预防中患者的作用，医生应当及时和经常地与患者沟通。复查血脂水平的主要目的之一就是检查和督促患者的服药依从性。