——上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授专访

　　余生风险评估对血脂异常管理的重要意义

　　余生风险评估的根本目的是降低10年发病风险为中危人群的心血管事件发生率。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》建议对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）10年发病风险为中危的人群进行ASCVD余生风险的评估，以便识别出中青年ASCVD余生风险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。对于ASCVD 10年发病风险为中危的人群，如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD余生风险为高危。这些危险因素包括：①收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg；②非-HDL-C≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）；③HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）；④体重指数（BMI）≥28 kg/m2；⑤吸烟。

　　简言之，余生风险评估的重要意义可概括为：第一，从一个更长的个人历史范围观察人们发生心血管事件的概率，如果评估发现余生风险是高危，就会使人一生都保持警惕状态；第二，余生风险评估是为了筛选出高危人群，并按高危使其LDL-C<100 mg/dl，这助于更多地降低ASCVD事件。

　　新版中国血脂指南推荐

　　起始应用中等强度他汀疗法

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》明确指出起始宜应用中等强度他汀疗法。首先，大家需要知道什么是中等强度他汀疗法。新版中国血脂指南中提到的中等强度他汀疗法是指每日他汀剂量可使LDL-C下降25%~50%。

　　为什么中国血脂指南要使用这种概念？这要看中国人的血脂水平，LDL-C有多高？流行病学调查发现，中国人平均LDL-C虽比以前有所增加，但仍低于130 mg/dl，冠心病人群平均LDL-C也低于120 mg/dl。如果说中等强度他汀疗法使LDL-C下降40%，假设患者LDL-C 120 mg/dl，下降了48 mg/dl，达到72 mg/dl，基本上可以满足多数极高危人群的治疗目标。从获益角度来看，无论一级预防还是二级预防，LDL-C水平下降只要达到25%左右或25%以上，就可以使临床事件有显著下降。

　　指南推荐面向的是整体人群而非个体。假如患者使用中等强度他汀疗法已达目的，不主张使用高强度他汀治疗。为什么不推荐中国人使用高强度他汀治疗？第一，2013美国ACC/AHA指南没有推荐亚裔人群使用高强度他汀疗法，2016年ACC发表的非他汀类药物临床应用共识再次强调，高强度他汀疗法不适合亚裔人群。第二，越来越多的研究表明，高强度他汀疗伴随着更多的肌病以及肝酶上升风险，而这在中国人群中更为突出。HPS2-THRIVE研究显示，同等剂量他汀应用时，中国患者肌病及肝酶升高风险明显高于欧洲患者， 是后者的3倍。第三，他汀类药物的不良反应与剂量呈正比，任何他汀都脱离不了这种关系。

　　提高患者使用他汀依从性的建议

　　患者对他汀依从性差的原因主要包括药物费用、不良反应、患者无法理解在无症状情况下需要服药的重要性、患者健忘或不喜欢吃药等。医务人员应以患者为中心进行血脂管理评估，只有在患者同意、采取行动，并坚持治疗5年后，才能达到更好预后。从事慢病管理的医务人员要转变对待血脂及他汀应用的观念，选择中等强度他汀疗法；做好患者教育，让需要用他汀类药物治疗的患者能够及时、持续用药，并且不随意减量停药。

　　FOURIER研究对血脂异常管理的影响

　　FOURIER研究旨在评估与单独他汀治疗相比，PCSK9抑制剂evolocumab联合他汀类药物治疗是否能够更多地降低心血管事件。结果发现，加用PCSK9抑制剂能够显著降低LDL-C水平（下降59%），且在26个月就有显著获益。一级终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定性心绞痛住院与冠状动脉血运重建的复合事件）下降15%，二级终点事件（心血管死亡、心肌梗死与卒中的复合事件）下降20%。

　　该研究再次证明，只要降低LDL-C就可获益。FOURIER研究的一级终点和二级终点都是硬终点，研究时间仅有2.2年，如果时间延长，获益会更多。在他汀基础上加用依折麦布的IMPROVE-IT研究首次开创了降脂联合治疗模式；FOURIER研究则提示，不同机制的药物联合治疗有可能是未来调脂治疗的一个策略或方向。随着类似研究不断深入并取得更多结果，降脂联合治疗观念会越来越被接受。

　　氟伐他汀钠缓释片用于血脂异常治疗优势

　　氟伐他汀钠缓释片是目前在中国上市的众多他汀类药物中的唯一缓释剂型，缓释制剂可让更多的药物被肝脏摄取，高达94%的肝脏摄取率使氟伐他汀钠缓释片进入肝脏的他汀量是速释胶囊40 mg的4倍，达到更强的降胆固醇临床治疗效果，而进入血液的量只有6%，是速释胶囊40 mg的四分之一，血液暴露量显著减少，安全性提高，在疗效和安全性方面达到了较理想的结合。如果患者合并多种疾病，使用多种药物情况下（多达60%要通过CYP450 3A4代谢），选择经CYP450 3A4代谢的他汀，药物相互反应就会增加。而选择主要经CYP450 2C9代谢的氟伐他汀钠缓释片，发生药物相互作用的概率减小，安全性相对较好。LIPS研究是首个在PCI术后患者中使用他汀类药物的前瞻性试验，结果显示服用氟伐他汀80 mg/天4年能降低PCI术后患者主要不良心血管事件风险22%。LIPS研究使氟伐他汀成为第一个经美国FDA批准可用于PCI术后患者冠心病二级预防的他汀，显示出了氟伐他汀作为中等强度他汀疗法的他汀能够带来长期获益。

　　专家简介

　　陆国平 教授

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院北院

　　主任医师  教授  博士生导师，心内科主任

　　现任学术兼职：

　　卫生部心血管病防治中心专家委员

　　国家继续教育项目评审专家

　　上海医学会心血管病专业委员会副主任委员

　　血脂&动脉粥样硬化学组组长