高血压管理——脑血管病控制的关键

　　高血压是脑出血及脑梗死最重要的危险因素之一，70%以上的脑血管病患者均是由高血压所造成的。血压能否调控在一个合理水平会在很大程度上影响脑血管病尤其是脑卒中患者的临床转归与预后，因此血压管理与控制是脑血管病防控的重中之重。

　　脑血管病降压治疗原则

　　脑血管的降压治疗需要坚持一下几大原则：第一，由于高血压反应常在卒中一周后恢复正常，故除非患者血压急骤增高且对症处理无效，多主张在卒中一周后才考虑加用抗高血压药物。第二，降压治疗宜缓慢进行，急速大幅降压易产生脑缺血损害。第三，降压治疗必须坚持个体化原则，每个高血压患者的基础血压水平不尽相同，合并症亦有不同，需要根据患者的具体情况选用相应药物并控制降压程度。第四，务必维持降压效果的平稳，使血压在24小时内维持稳定，尽量避免血压波动，这对缓解脑卒中症状及防治脑卒中复发均有意义。第五，注重靶器官重点是心脑肾等器官的保护。

　　聚焦缺血性脑卒中管理策略

　　研究显示，平均动脉压在60~140 mm Hg时脑血管可通过自身调节机制使脑血流量保持恒定，从而保证脑组织血液供应；血压>220/120 mm Hg或<90/60 mm Hg时则失去自主保护效应。因此，缺血性脑卒中时若患者收缩压>220 mm Hg、舒张压>120 mm Hg或平均动脉压>130 mm Hg，则应立即启动降压治疗。其中若收缩压>220 mm Hg且舒张压>120 mm Hg，可静脉注射拉贝洛尔及艾司洛尔、尼卡地平治疗，并确保降压幅度不超过10%~15%；若舒张压>140 mm Hg，则可给予硝普钠（0.5 μg/kg/min）并实施连续血压监测确保血压降幅不超过10%~15%。若患者收缩压<220 mm Hg 、舒张压<120 mm Hg，应首先观察是否存在其他终末器官受累（即是否存在主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿及高血压脑病），然后积极治疗卒中其他症状（如头痛、躁动、恶心及呕吐等）及其他急性并发症（如低氧、高颅压、癫痫及低血糖）。

　　此外，在患者溶栓治疗期间，在前两小时内应每隔十五分钟监测一次血压，其后22小时应每隔一小时监测一次血压；严格控制血压使收缩压<185 mm Hg、舒张压<110 mm Hg；若在血压检测间隔至少十分钟的前提下，出现两次或持续性收缩压>185 mm Hg或舒张压>110 mm Hg，则可应用口服降压药；如果能无法控制则可选用拉贝洛尔或乌拉地尔行静脉降压治疗。若初始血压>230/120 mm Hg且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳或是初始舒张压>140 mm Hg，则可以0.5 μg/kg/min的剂量静点硝普钠治疗，并根据治疗反应逐渐调整应用剂量（最大应用剂量为10 μg/kg/min）将血压控制至<185/110 mm Hg ，并考虑实施持续性血压监测。

　　此外，需要强调的是对于特殊类型的脑梗死如分水岭脑梗死和多发颅内外血管狭窄而言，降压治疗应更为慎重，这主要是因为降压治疗过快过低会导致脑组织灌注不足，有可能会减重原有病情甚至诱发新的梗死。再者，不同年龄组患者的血压管理也不尽相同。<55岁的脑卒中患者发病时血压容易升高，当>180/110 mm Hg时应予以降压治疗；55~64岁的患者当血压>200/110 mm Hg时可缓慢降压，1周后病情平稳后使血压维持在160/89 mm Hg以下，65~81岁患者分水岭梗死及脑血管狭窄发生率较高，应注意低灌注的发生，在血压>210/110 mm Hg时方可谨慎缓慢降压。

　　关注出血性脑卒中之血压管理策略

　　对出血性脑卒中而言，血压会影响脑灌注及脑血流，持续严重的血压增高可导致出血时间延长及再出血使血肿进一步扩大，当其平均动脉压>140mm Hg、降颅压后收缩压仍>180mm Hg或舒张压>120mm Hg时死亡率会明显升高。因此，降压治疗是出血性脑卒中治疗的关键。但是，出血性脑卒中时血压过高可导致血肿扩大，血压过低会导致梗死面积扩大，因此降压治疗对出血性脑卒中而言是把“双刃剑”，需要合理降压并找到对患者实施科学血压管理的平衡点。有研究下士，高血压脑出血后将血压控制在161~200/91~110mm Hg的预后要比将血压降至正常或高于181~200/101~110mm Hg而未进行控制好得多。对出血性脑卒中而言，若患者合并严重合并症（如高血压脑病、急性肾衰、急性肺水肿及急性心肌梗死）则要进行积极的降压治疗；若不合并上述严重合并症，则应采取降颅压治疗，若通过降颅压治疗患者血压得以控制则无需再进行降压，若血压仍较高（收缩压>180mm Hg、舒张压>120mm Hg）则应进行缓慢降压并保证血压不低于原血压的80%。

　　就脑出血的急性期血压管理而言，应视患者的具体情况而定。若患者合并高血压病史，则应使其平均血压控制在130mm Hg以下；对刚进行过手术的患者则应避免平均动脉压>110mm Hg；若收缩压<180mm Hg、舒张压<105mm Hg则可暂不降压考虑行降颅压治疗；若收缩压<90mm Hg应予以升压。目前，INTERACT II及ATACH等研究提示，对脑出血患者进行强化降压使其收缩压<140mm Hg能为患者带来获益，如能进一步确定其安全性，则有望改变脑出血患者的血压管理策略。

　　结语

　　目前脑卒中的治疗手段有限，适宜的降压治疗显得尤为重要。鉴于，过度降压可导致脑血流灌注不足导致脑卒中恶化，脑卒中的降压治疗务必做好合理平衡降压。此外，还应该注意卒中类型、内脏状态、年龄等因素对降压药物反应的差异。另外，需要特别强调的是，对未进行过系统检查的患者，特别是对尚不明确是否存在颅内外大血管狭窄者尽早行血管超声波检查及必要的血管影像学检查，对血压控制力度及目标的确定至关重要。